Yellow nail syndroom?

Erg ongerust komt Marion bij mij binnen. Haar nagels zijn geel aan het verkleuren. In haar werk in de modellenwereld kan dit echt niet. Zij heeft weliswaar een organisatorische functie. Maar ze moet er wel representatief uit zien.

Marion is een jongedame van eind twintig, die altijd perfect opgemaakt binnen komt. Dit keer heeft ze bij uitzondering haar nagels niet gelakt. En ik ben het met haar eens: haar nagels zijn duidelijk aan het vergelen. En niet alleen twee nagels, zoals je bij rokers vaak ziet. Maar allemaal! Dit heb ik ook nog nooit gezien. Ik weet niet wat het is, en ik beloof om het uit te gaan zoeken. Marion kan vanwege drukke werkzaamheden pas twee weken later terugkomen. Dat geeft mij de tijd om te gaan zoeken.

De meeste mensen gaan zoeken op internet als ze iets niet weten. Huisartsen hebben een betrouwbaarder en trefzekerder methode: ze bellen een specialist. Ik bel een huidarts en al voor ik het hele verhaal kan vertellen, vertelt zij over het zogenaamde yellow nail syndroom. Dat is een aandoening waarbij de nagels geel kleuren. Er is geen oorzaak voor bekend. En eigenlijk ook geen behandeling. Met een bijzondere, heel hoge dosering zink, schijnen wel eens gunstige resultaten te zijn geboekt. Al met al geen leuke berichten voor Marion.

Marion komt opgewekt bij mij terug. Ze laat vol trots haar nagels zien. De gele nagels zijn aan het uitgroeien en het jongste deel van de nagel ziet er goed uit. De modellen met wie ze werkt, kenden dit probleem. De oplosmiddelen van sommige nagellakken kunnen de nagel wel eens aantasten en geel verkleuren. Ze raadden haar aan om een iets duurdere nagellak te kopen. En dat loste het probleem op.

Yes! Een werkzame behandeling voor het yellow nail syndroom.
Helaas! Niet voor het "echte" yellow nail syndroom.

Grappige griepprik

Dit jaar was ik op vakantie op bezoek bij vrienden in Amerika. Ik moest ontzettend lachen toen ik een groot bord ontdekte in de (ontzettend grote) supermarkt.

Normaliter moet ik niet lachen om de griepvaccinatiecampagne. Want de campagne is een hoop werk:

 

In januari moeten alle huisartsen de juiste hoeveelheid vaccins bestellen. In september lichten we ons hele patiëntenbestand door. Per persoon moeten we aangeven of hij/zij wel of niet tot de risicogroepen hoort. Gelukkig helpt de automatisering ons hier flink, maar het blijft voor een belangrijk deel ook handwerk. Daarna moeten die mensen een uitnodiging krijgen. Voor onze praktijk betekent dat 1500 uitnodigingen uitprinten, in enveloppen doen, en op de bus doen. Bij die uitnodiging hoort duidelijke informatie over het hoe en waarom van de griepvaccinatie.

Tussen half oktober en half november krijgen we circa 1100 mensen op bezoek, die daadwerkelijk de griepvaccinatie ontvangen. In de tussentijd krijgen we natuurlijk tientallen telefoontjes met vragen over de vaccinatie, medisch of organisatorisch. Daarna volgt de administratieve afhandeling.

In Amerika pakken ze de griepvaccinatie heel anders aan. Daar zetten ze een groot bord in de supermarkt. Je kan je in de supermarkt aanmelden. En daar ook de vaccinatie ontvangen.

Persoonlijk ben ik niet zo enthousiast over de marktwerking in de zorg. Maar Amerika is dat wel. In de USA is de patiënt een klant. Een klant waar dokters om strijden. Medische organisaties om strijden (mits je betaalt!). Een klant waar zelfs de supermarkt om strijdt. Dat heeft voordelen, en nadelen.

Alles wat in Amerika gebeurt, komt met enige vertraging aan in Nederland? Nee hoor. 15 jaar geleden deden wij het ook zo. De huisartsen plaatsten een advertentie in het plaatselijke krantje, en de mensen kwamen gewoon wel, of niet, opdagen.

Amerika is anders. Soms beter, soms slechter, soms sneller, soms langzamer, en soms gewoon grappig.

Steeds meer ADHD medicatie voorgeschreven

De hype is al weer over. Even stonden de kranten er vol van. Nu is iedereen het al weer vergeten.

Steeds meer mensen gebruiken ADHD-medicijnen. De eerste reactie is dat het gebruik weer terug moet. We kunnen ons namelijk niet voorstellen dat er steeds meer mensen zijn met ADHD. De diagnose wordt vast vaak ten onrechte gesteld. Zou de ziekte ADHD eigenlijk wel bestaan? Of is de diagnose een verzinsel van de medicijnmakers, en maken die er een hype van?

Anderen zeggen weer dat we het nu beter kunnen onderzoeken, en dat we daarom meer mensen, vooral kinderen, vinden met ADHD. Eigenlijk zijn er in het verleden te weinig mensen behandeld.

Volgens Wikipedia is een hype een verschijnsel dat tijdelijk bovenmatige media-aandacht krijgt en daardoor belangrijker lijkt dan het in werkelijkheid is. Eigenlijk is een hype een soort ADHD. Prikkels die eigenlijk nauwelijks aandacht hoeven te krijgen, veroorzaken veel reactie.
ADHD heeft drie hoofdkenmerken: snel afgeleid zijn (overal op reageren), impulsiviteit (eerst doen en dan denken) en overbeweeglijkheid (voortdurend in beweging zijn).
Bij een hype gebeurt hetzelfde: mensen reageren (overmatig) op iets wat eigenlijk weinig aandacht nodig heeft, mensen hebben de neiging te gaan voor snelle conclusies en oplossingen, en standpunthouders doen hun best om een beweging in hun richting op gang te brengen.

Bij een deel van de mensen met ADHD helpen medicijnen. De medicijnen helpen om de aandacht goed vast te houden. Maar minstens net zo belangrijk voor mensen met ADHD is te zorgen voor structuur: Hoofdzaken van bijzaken onderscheiden. Zorgen dat prikkels voorspelbaar zijn. En dat er niet te veel prikkels zijn.
Laten die drie zaken nou net heel erg veranderd zijn in onze maatschappij: we worden overladen met informatie (lees: prikkels), die op allerlei manieren op ons af komen. Allerlei grote en kleine partijen, bewegingen en bedrijven, strijden om de aandacht van de consument, en proberen van hun bijzaak een hoofdzaak te maken. Om de aandacht te vangen moeten we verrrassend en onvoorspelbaar zijn. Als je al geen ADHD had, zou je het er bijna van krijgen...

In de maatschappij van vandaag hebben mensen met ADHD het moeilijker dan vroeger. Het leven is minder gestructureerd, minder voospelbaar, en er zijn veel meer prikkels. Bovendien zijn we op zoek naar snelle oplossingen. Een tabletje kan dan helpen.

We gebruiken meer ADHD medicatie. Helaas we kunnen de mensen met ADHD niet de schuld geven, ook niet de artsen die de diagnose stellen, en zelfs niet de medicijnfabrikanten die proberen hun product te verkopen. Nee, het is de schuld van de maaatschappij!
Of ben ik nu aan het hypen?

Rijk aan anti-oxidanten

Het feest ter ere van het jubilerend bruidspaar loopt ten einde. De bediening gaat rond met het afluitende kopje koffie. Mijn buurman wil thee. Groene thee. Want daar zitten anti-oxidanten in, wat dat ook moge zijn. Hij heeft geen idee. Hij is nog nooit iemand tegengekomen die het wel wist. Als hij hoort dat ik dokter ben, vraagt hij of ik het wel weet. Toevallig....

In de lucht zit zuurstof. Gelukkig voor ons. Want dankzij die zuurstof kunnen wij leven. Met die zuurstof verbranden wij ons voedsel. Tijdens die verbranding verbindt de zuurstof uit de lucht zich met stoffen in ons lichaam. Daarmee krijgen we energie en warmte. Net als een kleine energiecentrale. Dat zuurstof een verbinding aan gaat met andere stoffen, heet met een duur woord oxideren.

Nou is een vuurtje in je kachel wel lekker, maar vuur in de rest van je huis heb je liever niet. Helaas heeft losse zuurstof  erg de neiging om zich met andere stoffen te verbinden. Ook op plekken waar je dat niet wilt. Bij hoge temperaturen gaat dat snel, en dan krijg je bijvoorbeeld as. Bij lage temperaturen gaat dat langzamer, en dan krijg je bijvoorbeeld roest.

In het lichaam moet de zuurstof van de longen naar het persoonlijke kacheltje van elk van onze miljoenen lichaamscellen worden vervoerd. Soms valt er wel eens een zuurstofmolecuul uit het transportsysteem, en die gaat dan zwerven. Dat noemen we een "vrije radicaal". Die vrije radicaal komt op een gegeven moment een stofje tegen, waarmee hij een verbinding aan gaat, op een plek waar je dat eigenlijk niet wilt: een soort minibrandje buiten de kachel. Je snapt dat een hoop van die minibrandjes uiteindelijk voor een grotere beschadiging kunnen zorgen. De theorie is dat deze vrije radicalen een rol spelen in het verouderingsproces. Dat zou te vergelijken zijn met roestvorming op plekken waar je dat niet wilt.

Anti-oxidanten zijn stoffen die met zuurstof reageren. Het is de bedoeling dat de losse zuurstof op de verkeerde plekken, de vrije radicalen, botsen tegen de anti-oxidanten. En dan worden die stoffen, de anti-oxidanten verbrand. En de stofjes die je nodig hebt in je lichaam worden beschermd tegen de verbranding, tegen het oxideren. Daarom heten die beschermende stoffen anti-oxidanten. Want ze gaan het oxideren van de stoffen die je nodig het tegen. En de theorie is dus dat je zo veroudering tegen gaat. Ik moet er wel bij vertellen dat het maar zeer de vraag is of het in de praktijk ook zo werkt. Want de kans is groot dat de anti-oxidanten gewoon in de kachel terecht komen en niet bij de vrije radicalen.

Kan je het nog volgen?
Naarmate ik het verhaal verder vertel, bedenk ik me dat het toch wel een ingewikkeld verhaal is. De tienerdochter van mijn buurman komt ook bij ons aan tafel zitten, met groene thee, en mijn buurman vertelt enthousiast dat hij weet hoe het zit met anti-oxidanten. Tot mijn verbazing kan hij mijn anti-oxidanten verhaal zo navertellen. En snapt zijn dochter het ook nog.

De bediening komt thee brengen. Groene thee voor mijn buurman. Ik neem ook thee. De groene thee is op, en ik wil de ober niet nog een keer heen en weer laten lopen. Dus ik neem gewone thee. Voor mij dit keer geen anti-oxidanten. Hopelijk krijg ik hier geen spijt van bij mijn volgende rimpel.

Dokter, krijg ik een spuitje?

Dokter, als het te erg wordt, geeft u me dan een spuitje?
Mevrouw Verhoeven heeft uitgezaaid darmkanker, en ze is uitbehandeld. Ik neem de medische begeleiding over van mijn collega, die voor wat langere tijd afwezig zal zijn. Tijdens mijn eerste bezoek aan haar komt deze vraag gelijk op me af. Indringend, maar het zorgt er wel voor dat ons gesprek gelijk de diepte in kan gaan. Bij de begeleiding van mensen die niet meer beter kunnen worden, komt op een gegeven moment ter sprake, wat mensen nog wel en niet willen rond het levenseinde. Soms is het wat zoeken naar een opening om het levenseinde te bespreken. Mevrouw Verhoeven opent zelf het gesprek hier over.

Het is goed om de verwachtingen helder te hebben. Bij "een spuitje geven" is de eerste gedachte euthanasie. Mevrouw Verhoeven is bang dat ze veel pijn zal krijgen. Onhoudbare pijn. Ze heeft gehoord dat het mogelijk is dat ze in slaap gebracht wordt, als ze te veel pijn heeft. En dat wil ze graag. Mevrouw Verhoeven wil geen euthanasie, wat ze bedoelt is wat in medische termen "palliatieve sedatie" wordt genoemd.

Euthanasie is bedoeld om een persoon te laten overlijden op het moment dat hij of zij er klaar voor is. Voorwaarde is dat er sprake moet zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Het doel is om iemand te laten overlijden op het moment dat hem uit komt. De gebruikelijke procedure is dat je iemand iets geeft om in slaap te vallen, en daarna iets waardoor iemand stopt met ademen.

Palliatieve sedatie doe je om extreme klachten te bestrijden. Klachten die je niet op een andere manier kan bestrijden, bijvoorbeeld ernstige pijn of benauwdheid. Je brengt dan iemand in slaap, zodat hij of zij de klachten niet meer bewust mee maakt. Die persoon overlijdt uiteindelijk aan de oorzaak van de klachten, niet aan de sedatie.

Het is goed om de verwachtingen helder te hebben. Het ene spuitje is het andere niet. Er is een groot verschil tussen euthanasie en palliatieve sedatie. De reden om het te vragen, het doel, de uitvoering en het resultaat zijn verschillend. De impact die het heeft op de patiënt, de omgeving en de dokter ook. Mevrouw Verhoeven had gelukkig geen van beide nodig. In een week tijd ging zij steeds langer en dieper slapen, om uiteindelijk niet meer wakker te worden.

Niet gepland, wel welkom.

Katinka is onverwacht zwanger.
Als huisarts heb ik al lang geleerd om niet gelijk "gefeliciteerd" te zeggen, als een vrouw tegen mij zegt dat ze zwanger is. In twee weken zag ik op mijn spreekuur drie vrouwen die onverwacht zwanger waren geworden. Alle drie gebruikten ze anti-conceptie. Twee de pil, één een spiraal. Katinka gebruikte de pil, en ze wist zeker dat ze geen fouten had gemaakt in het gebruik van de pil.

De komst van anti-conceptie zorgde er voor dat stellen het krijgen van kinderen kunnen plannen. De meeste mensen beseffen wel dat het krijgen van kinderen niet vanzelfsprekend is. Maar ze denken dat het voorkomen van zwangerschap wel vanzelfsprekend is.
Hoe goed anti-conceptie werkt drukken we uit in de Pearl index. Dit is het percentage vrouwen dat ondanks gebruik van anti-conceptie toch binnen een jaar zwanger wordt. Voor de pil is de Pearl index bij goed gebruik circa 0,5. Voor de spiraal (afhankelijk van de soort) 0,2 tot 1,0. Dit betekent dat als 1000 vrouwen een jaar lang de pil gebruiken, er circa 5 toch zwanger worden. Niet zwanger worden is dus bij lange niet vanzelfsprekend.

Een zwangerschap bij een vrouw is een ingrijpende gebeurtenis. Het zet je leven op zijn kop. Zeker voor de zwangere vrouw geldt dat het leven nooit meer hetzelfde zal zijn. Je leven staat nog veel meer op zijn kop als de zwangerschap niet gepland is. Dit geldt ook voor Katinka. Ook al is Katinka 27, heeft ze een vaste relatie en is hun komende huis groot genoeg voor een gezin... Ze had eigenlijk andere plannen voor de komende jaren.

Een geplande zwangerschap is voor een vrouw al heel ingrijpend. Een ongeplande zwangerschap is een achtbaan van emoties. Katinka wordt overspoeld door twijfels. Haar grootste twijfels zijn organisatorisch. Hoe moet het met het inrichten van haar huis, haar zoektocht naar een nieuwe baan, de studie die ze had gepland? Maar ze vraagt zich ook af of kinderen wel bij hun passen. Zij en haar vriend zijn nog helemaal niet bezig, laat staan toe aan kinderen. Aan de andere kant... Ooit wil ze wel moeder worden. En eigenlijk is ze nu al een beetje moeder. Vrouwen horen blij te zijn als ze zwanger zijn, maar Katinka kan dat helemaal nog niet.

Zwangere vrouwen hebben behoefte om met anderen te praten. Maar als je onverwacht zwanger ben, doe je dat niet zo maar. Je weet namelijk niet of je de zwangerschap wilt houden. En dat deel je niet zo  makkelijk als blij zijn. Toch hebben juist vrouwen met een onbedoelde zwangerschap behoefte aan een praatpaal. Een beetje extra aandacht voor deze vrouwen kan dus geen kwaad. Bij Katinka mag ik degene zijn die helpt om haar gedachten op een rijtje te zetten en bij haar gevoelens te komen.

In onze maatschappij willen we het leven graag van te voren plannen en uitstippelen. Ik ben zelf opgegroeid in de jaren 70, 80. Opgegroeid met de filosofie dat je het leven kan laten komen, zoals je het wilt nemen. Maar het leven is niet 100% planbaar. Soms moet je toch het leven weer nemen zoals het komt.

Katinka heeft met steeds meer mensen gepraat en werd steeds blijer met haar zwangerschap. Niet gepland, wel welkom. Gefeliciteerd Katinka.

De beste behandeling van hielspoor

"Die medicijnen hebben niks geholpen", zei mevrouw De Vlieger, "is er niet wat anders?"
Twee weken geleden zag ik mevrouw De Vlieger voor een hielspoor, en ik schreef pijnstillende en ontstekingsremmende tabletten voor. Blijkbaar zonder succes.

Een hielspoor is een pijnlijke aanhechting van de peesplaat onder de voet.

De voet staat een beetje in een boog. Door het gewicht van het lichaam dat er op staat, zou die boog normaliter inzakken. Om die boog toch vast te houden zit er een peesplaat onder de voet, die de voet vast houdt in een boogvorm. Net zoals een boog bij een pijl en boog. Aan de achterkant zit die peesplaat vast aan de hiel. Op dit punt komt alle kracht op die peesplaat samen. Bij een beetje stevig doorlopen komt er al gauw vier tot vijf keer je lichaamsgewicht samen op dit punt.

Volgens de theorie is hielspoor een overbelasting van de aanhechting van de peesplaat, waardoor op dat punt een pijnlijke ontstekingsreactie ontstaat. Door de ontstekingsreactie komt er kalk in die aanhechting. Op een röntgenfoto ziet dat er uit als een "spoor", vandaar de naam "hielspoor".
Vanuit die theorie zijn er verschillende behandelingen mogelijk: ontlasten, ondersteunen, pijnstilling en/of ontstekingsremming. Ontlasten kan door minder lopen, minder lichaamsgewicht, rustiger lopen, mobilisatie van de voetwortel. Ondersteunen kan met stevige schoenen, een gelzool of een tape. Pijnstilling gebeurt meestal met tabletten. Ontstekingsremming kan met tabletten of injectie. Behandeling door schokgolfbehandeling van het pijnlijke gebied wordt ook gedaan. En ook gewoon wachten tot het vanzelf over gaat.

Ondanks heel veel verschillende therapieën duurt hielspoor vaak heel lang en is het moeilijk te behandelen. Hoe meer behandelingen er bestaan, hoe minder we weten wat de beste behandeling is. Als we dat wel zouden weten, zou alleen die behandeling gebruikt worden, en de andere zouden vergeten worden. Ik heb ooit een mevrouw per direct van hielspoor verlost met een manueel geneeskundige mobilisatie van de voetwortel. Een collega had daarvoor gezegd dat het wel een half jaar zou duren. Dus ik kan niet meer stuk bij die mevrouw. En die behandeling kan niet meer stuk bij mij.

Mevrouw De Vlieger ging naar huis met een schoenadvies. Ze had geen behoefte aan nog meer medicijnen en gedoe. Volgens mij wel een goede keus in haar geval. De ene arts zweert bij de ene behandeling, een andere bij een andere. Gelukkig weten we ook dat hoe meer de dokter in de behandeling gelooft, hoe beter het werkt. Dus als je een hielspoor hebt, ga dan naar de dokter en doe wat die zegt. Dan heb je de meeste kans dat je toch de beste behandeling krijgt.

Beterschap!

Ik moet altijd gelijk naar het ziekenhuis

"Ik heb weer dezelfde buikpijn als vorig jaar. De chirurg zei toen dat ik bij een volgende keer gelijk naar het ziekenhuis moest komen." zei mevrouw Duinkerk bij binnenkomst in mijn spreekkamer. "Maar ik dacht, ik ga maar eerst even langs de huisarts."

Altijd gelijk terugkomen. U mag niet stoppen met deze medicijnen. U zal hier blijvend last van houden. U moet deze oefeningen volhouden. Als huisarts hoor ik vaak dat een specialist in het ziekenhuis opmerkingen plaatst, die voor de patiënt eeuwigheidswaarde hebben. En waarschijnlijk doe ik het zelf ook, zonder dat ik het in de gaten heb.

Als artsen realiseren we ons soms te weinig hoe veel waarde onze woorden hebben voor de mensen. Ondanks de mondigheid van patiënten en verkleining van de afstand tussen dokter en patiënt, zien veel mensen de dokter toch nog steeds als een autoriteit. En wat wij zeggen wordt door ons niet op een goudschaaltje gewogen, maar door de luisteraar wel. Jarenlang, soms tientallen jaren lang, blijft de opmerking van de dokter nog nagalmen in het hoofd van de patiënt. En gedraagt hij zich er naar. Soms ten goede, maar soms ook onnodig lang. Overigens merk ik dat dit ook geldt voor opmerkingen van leerkrachten of ouders.

Ik ga er op letten dat mijn opmerkingen een beperkte houdbaarheid hebben, en geen eeuwigheidswaarde. En mevrouw Duinkerk? Mevrouw Duinkerk had gelukkig al door dat de opmerking van de chirurg misschien wel  al voorbij de houdbaarheidsdatum was. Voor mevrouw Duinkerk heb ik de specialist in het ziekenhuis gebeld. En met ons drieën kwamen we tot de conclusie dat ze best thuis door de huisarts kon worden behandeld.

Om privacyredenen zijn de namen van patiënten gefingeerd.

Scheiding In Manu Medici en Changing Lives

In Manu Medici is mijn praktijk voor OrthoManuele Geneeskunde (OMG). De opbrengsten van mijn OMG praktijk houd ik apart, en daarvan betaal ik mijn vrijwilligerswerk in ontwikkelinglanden. Daarom was het logisch om op de weblog van In Manu Medici te bloggen over ons werk in ontwikkelingslanden.

In eerdere blogs hebben jullie kunnen lezen over de oprichting van Stichting Changing Lives. We gaan de blogs die over onze activiteiten in ontwikkelingslanden gaan voortaan publiceren op een andere blog: http://www.stichtingchanginglives.blogspot.com/. Graag nodig ik je uit om ons daar verder te volgen.

Op de weblog van In Manu Medici ga ik voortaan bloggen over mijn werk als arts in Nederland. Als huisarts en arts OrthoManuele Geneeskunde. Dus je kan hier een andere kant van mij nog steeds volgen.